妊娠急性脂肪肝是發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥。起病急,病情發(fā)展迅速,母嬰病死率高。因此認識本病的早期癥狀和體征,對早期診斷、治療及母嬰預后至關重要。本病與年齡無關,常發(fā)生在妊娠28~40周,多見于35周左右的初產(chǎn)婦,孿生妊娠婦女發(fā)生本病占14%。尤以妊娠高血壓綜合征、雙胎和男胎較易發(fā)生。
妊娠期肝病有兩種情況:一種是妊娠和肝病是因果關系,即肝病由妊娠引起,如妊娠期高血壓綜合征導致的繼發(fā)性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積和妊娠期急性脂肪肝等;另一種情況是妊娠并發(fā)肝病,如病毒性肝炎、藥物性肝病等,此類肝病在非妊娠期亦可發(fā)生。妊娠期急性脂肪肝的病因尚未明確,可能與妊娠期激素代謝紊亂、營養(yǎng)不良、遺傳性疾并凝血病理異常等因素有關。以前病死率在80%以上,近年病死率降至20%~30%。
妊娠急性脂肪肝初期可有持續(xù)性惡心、嘔吐、食欲缺乏、喜食冷飲、煩渴、多尿、乏力、上腹痛、下肢水腫、血壓升高等癥狀。數(shù)天至1周后出現(xiàn)黃疸且進行性加深,常不伴瘙癢。易發(fā)生早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。常在分娩后病情迅速惡化,出現(xiàn)凝血功能障礙,表現(xiàn)為皮膚瘀斑、齒齦出血、消化道及陰道出血,繼而出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等癥狀。
B超主要表現(xiàn)為肝臟衰減波,整個回聲顯示透聲性增強,似有一層薄霧,故有“亮肝”之稱。有時可見肝臟縮校CT檢查示肝實質(zhì)為均勻一致的密度減低。肝組織學檢查是惟一確診的方法,當高度懷疑為妊娠急性脂肪肝時,應及早在彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生前做穿刺活組織檢查。典型的病理變化為肝細胞彌散性、微滴性脂肪變性,炎癥、壞死不明顯。肝小葉結構清晰,基本正常。經(jīng)特殊染色,細胞中脂肪小滴的陽性率更高。如患者康復,則上述的病理變化可完全消失,肝臟無傷痕遺留。直接死亡原因有產(chǎn)后出血、腎功能衰竭、腦水腫、腦疝和肝性腦病等。
處理時間的早晚與本病的預后密切相關。確診后應迅速終止妊娠并給予最大限度的支持治療。①一般治療:臥床休息,給予低脂肪、低蛋白、糖,保證足夠熱量,糾正低血糖及電解質(zhì)平衡紊亂。②給予廣譜抗生素預防感染:需避免使用對肝腎功能有損傷的抗生素。對已有感染者,應根據(jù)藥物敏感試驗選擇合理的抗生素。③適時補充凝血因子:可給予纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血小板懸液、新鮮血漿及全血等。④給予保肝及支持治療:可使用能量合劑、白蛋白和復方丹參等。⑤可疑DIC者:應在試管法凝血時間的監(jiān)測下給予肝素治療,同時可給予低分子右旋糖苷等疏通微循環(huán)。⑥嚴格控制輸液量:避免出現(xiàn)腦水腫及心功能衰竭。對已出現(xiàn)腦水腫者應選擇甘露醇作為脫水藥。⑦對癥治療:對腎功能衰竭利尿無效者可行透析療法、人工腎等治療。⑧產(chǎn)科處理:不論病情輕重、早晚,均應盡快終止妊娠,分娩方式可根據(jù)宮頸條件及有無宮縮決定。產(chǎn)后仍需支持療法及應用廣譜抗生素預防感染。