“三次打擊”或“多重打擊”學(xué)說是在“二次打擊”學(xué)說基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。內(nèi)毒素、缺氧、針對(duì)不同加合物的免疫反應(yīng)以及持續(xù)存在的脂肪性肝炎，作為附加因素實(shí)行多重打擊。
但有人持不同的觀點(diǎn)。Loria等認(rèn)為，單次打擊(IR)便足以解釋NAFLD整個(gè)疾病譜。Wanles，等認(rèn)為“二次打擊”學(xué)說不甚完善，便對(duì)其進(jìn)行了修飾，并提出了“四步驟”學(xué)說:第一步，主要是與IR相關(guān)的肝細(xì)胞脂肪變性。第二步，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)毒性和(或)脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，乙醇、藥物、缺鐵可誘發(fā)和加劇細(xì)胞壞死。第三步，壞死肝細(xì)胞內(nèi)大量脂質(zhì)釋放人間質(zhì)組織，直接或通過炎癥損傷肝細(xì)胞。第四步，靜脈受損導(dǎo)致繼發(fā)性肝萎縮及間隔纖維化，最終發(fā)生肝硬化。
