概述
近年來，隨著生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變以及酒精消耗量的增加，脂肪性肝?。‵LD，簡稱脂肪肝）已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病。我國一般人群的FLD流行率與世界其他國家和地區(qū)相仿，北京報道818名健康體檢者中FLD流行率為18.3%；浙江省紹興市調(diào)查11 372名健康體檢者的FLD流行率為9.58%，江西貴溪647名45歲以上體檢者中，F(xiàn)LD流行率為23.8%。正常人每100克肝臟濕重約含4～5克脂質(zhì)，當(dāng)肝內(nèi)脂質(zhì)含量超過肝臟濕重的5％，或肝組織切片光鏡下每單位面積見1/3以上肝細胞有脂滴存在時，稱為脂肪肝。FLD的誘因是大量飲酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎、藥物、營養(yǎng)不良和遺傳缺陷等，臨床上分為酒精性脂肪性肝?。ê喎Q酒精性肝病，ALD）和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)兩大類。此外，丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等雖也可引起明顯的肝細胞脂肪變性，但根據(jù)慣例一般不稱之為脂肪肝。
單純性脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現(xiàn)，如能早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，可使其完全恢復(fù)正常。并且，脂肪肝即使已發(fā)展為脂肪性肝炎和肝纖維化，在去除病因和控制原發(fā)病后，肝臟病變?nèi)钥傻玫侥孓D(zhuǎn)。但是如任其發(fā)展，則進一步可演變?yōu)楦斡不?，此時即或積極治療也難使肝病理學(xué)改變恢復(fù)正常。因此，通過早期處理促進肝內(nèi)脂肪消退和防治并發(fā)癥的發(fā)生，可明顯改善脂肪肝患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，并可望阻止慢性肝病進展并減少失代償期肝硬化的發(fā)生。
脂肪肝的治療原則
臨床上，脂肪肝可以是一個****性疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝臟的一種病理表現(xiàn)。為此，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，合理應(yīng)用飲食療法、運動療法、行為療法以及各種中西藥物綜合處理，以兼顧防治脂肪肝及其基礎(chǔ)疾病，這樣才能取得最佳療效。
脂肪肝的治療原則可概括為：（1）去除病因和誘發(fā)因素，積極控制原發(fā)?。唬?）調(diào)整飲食方案、糾正營養(yǎng)失衡；（3）堅持必要的鍛煉以維持理想的體重；（4）維持相對正常的血脂、血糖水平；（5）自我保健意識的教育以糾正不良行為；（6）必要時適當(dāng)輔以保肝、去脂、抗肝纖維化類藥物，促進肝內(nèi)脂質(zhì)排泄、防止肝細胞壞死、炎癥及纖維化。
一、病因治療
對于大多數(shù)脂肪肝患者首先應(yīng)明確脂肪肝可能的病因及誘因，尤須注意易被忽視的因素，如藥物的副作用、藥物和工業(yè)毒物中毒、L-肉堿缺乏狀態(tài)、蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良、胃腸外營養(yǎng)、甲狀腺功能亢進或減退、Wilson氏病、妊娠嘔吐和妊娠中毒癥、重癥貧血以及心肺功能不全的慢性缺氧狀態(tài)等。并綜合評估患者的全身情況，如是否并存糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦動脈粥樣硬化以及酒精依賴癥和戒酒綜合征等情況，對于慢性非酒精性脂肪肝并存的心腦血管疾病為患者的主要矛盾，應(yīng)優(yōu)先考慮治療；同時注意區(qū)分不同病因及不同起病形式的脂肪肝診療方案的異同，如急性與慢性脂肪肝、酒精性與非酒精性脂肪肝、營養(yǎng)不良性與營養(yǎng)過剩性脂肪肝的治療原則迥然不同，例如，急性脂肪肝有時需要立即受住重癥監(jiān)護病房進行搶救，而慢性脂肪肝則重在尋找病因和健康宣教及衛(wèi)生干預(yù)。接診醫(yī)師如不能準確判斷患者病情、區(qū)別對待，則很難提高脂肪肝的治療效果。去除病因和控制原發(fā)病是治療脂肪肝的根本方法。輕度或中度脂肪肝在去除病因和控制原發(fā)病后，肝組織學(xué)改變即可獲得好轉(zhuǎn)，甚至完全恢復(fù)正常。如戒酒對于單純性酒精性脂肪肝絕對有效，肝內(nèi)脂肪沉積一般在戒酒數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全消退。停用相關(guān)有毒副作用的藥物后2-3月內(nèi)，可完全恢復(fù)正常等。
二、飲食治療
流行病學(xué)研究表明，許多脂肪肝的發(fā)生與飲食結(jié)構(gòu)不合理及營養(yǎng)失衡密切相關(guān)。科學(xué)合理的飲食方案在肥胖性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、營養(yǎng)不良性脂肪肝、肝炎后脂肪肝以及高脂血癥性脂肪肝和酒精性肝病等的有效防治中起著重要作用。因此，調(diào)整飲食被認為是治療大多數(shù)慢性脂肪肝的基本方法，也是預(yù)防和控制脂肪肝進展的重要措施。飲食療法原則上應(yīng)根據(jù)患者理想的目標(biāo)體重，正確調(diào)整每日熱能攝入和科學(xué)分配各種營養(yǎng)要素，并堅持合理的飲食制度。瘦肉、魚類、蛋清及新鮮蔬菜等富含親脂性物質(zhì)的膳食，有助于促進肝內(nèi)脂肪消退，高纖維類的藥物有助于增加飽腹感及控制血糖和血脂，對于營養(yǎng)過剩性脂肪肝尤其重要。需要注意的是，脂肪肝患者飲食中仍要含適量的脂肪，因為適量脂肪攝入為人體健康所必需，并注意要適當(dāng)控制糖類的攝入。對于酒精性肝病、惡性營養(yǎng)不良病和蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化特別應(yīng)強調(diào)補充足夠優(yōu)質(zhì)蛋白及熱量的營養(yǎng)支持療法?？傊?，應(yīng)根據(jù)患者不同的病因和病情來制定具體的飲食治療方案，并在病情發(fā)生變化時及時予以調(diào)整。
三、運動治療
運動治療對于促進肥胖、糖尿病、高脂血癥等所致的營養(yǎng)過剩性脂肪肝的消退尤其重要，且可防治其并存的胰島素抵抗和高血壓病，減少動脈粥樣硬化和心腦卒中的發(fā)生。
在運動療法開始前應(yīng)對患者進行全面的醫(yī)療檢查、物理檢查和生活方式檢查。具體運動以盡可能動員全身肌肉的中等量有氧項目為主，即最大強度的50%前后，心率達到一定標(biāo)準（170-年齡/分鐘），并根據(jù)運動強度決定每次運動持續(xù)的時間（15-60分鐘）和實施的頻率（每周3-5次）。同時注意運動療法消耗熱量有限，應(yīng)與飲食療法等并用，并堅持預(yù)備和整理活動以防運動損傷，運動量應(yīng)由小到大，緩慢遞增，同時向患者交待運動中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其處理方法。許多研究表明，對肥胖者運動減肥比節(jié)食減肥更重要，其原因為運動減肥去除的主要是腹部內(nèi)臟脂肪，而腹部內(nèi)臟脂肪性肥胖比皮下脂肪性肥胖更易合并糖尿病、高脂血癥、高血壓和脂肪性肝炎等惡性疾病。營養(yǎng)不良性脂肪肝、酒精性脂肪肝、藥物性脂肪肝、胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性脂肪肝，以及伴有嚴重的心、腦、腎和肝功能不全的各種脂肪肝患者均應(yīng)適當(dāng)限制活動量，而急性脂肪肝患者則需強調(diào)臥床休息的重要性。
四、心理及行為修正治療
當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式已從原先的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?、心理、社會醫(yī)學(xué)”這一模式。健康的概念也不再僅局限于沒有病，而是一種身體上、精神上和社會上的完滿狀態(tài)。生物因素固然與疾病的發(fā)生密切相關(guān)，但是心理因素及不良行為等社會因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中同樣起著重要作用。因此，正確合理的心理治療對于慢性肝病脂肪肝患者的康復(fù)十分重要。對于大多數(shù)局灶性脂肪肝的治療可能僅需通過心理安慰，解除患者恐癌心理即可。
肥胖、2型糖尿病、高血壓和脂肪肝等一大類疾病甚至可看成是新興的“城市時髦病或現(xiàn)代生活病”，其發(fā)生主要多坐少動的生活方式和高脂肪高熱量的飲食結(jié)構(gòu)以及竟?fàn)幦找婕ち业墓ぷ鳝h(huán)境有關(guān)。此外，過量和過快攝食、進零食和夜食、不吃早餐、以及晚餐質(zhì)量過高和過遲等不規(guī)律的飲食方式可擾亂代謝動態(tài)，為肥胖和脂肪肝等的發(fā)病提供條件。因此有必要糾正其不良的飲食及生活行為。脂肪肝的行為修正治療系通過改變脂肪肝患者及其高危人群的不良生活習(xí)慣和嗜好以達到預(yù)防和治療疾病的目的。它主要適用于肥胖、2型糖尿病、高脂血癥及其相關(guān)的脂肪肝，以及酒精性肝病的輔助治療，對于前者可用圖表化的飲食、體重日記，咀嚼療法和合理分配一日三餐等方法，并鼓勵其參加運動，讓其明白“做什么都比坐著不動強”這一道理；后者則應(yīng)戒除一切含酒精的飲料，包括低度的啤酒、黃酒，并注意防治酒精依賴和戒酒綜合征。
五、藥物治療
對部分脂肪肝患者，特別是并發(fā)肝功能損害的脂肪性肝炎患者可選擇適當(dāng)?shù)谋８?、降酶、去脂藥物，以促進肝內(nèi)脂肪和炎癥的消退，防治肝細胞壞死和肝纖維化。由于脂肪肝的病因和發(fā)病機制比較復(fù)雜，許多問題尚在研究之中。因此，迄今還未找到治療脂肪肝的特效藥物，總的來說，藥物在脂肪肝的治療中僅起輔助作用，可根據(jù)脂肪肝的病因、分型、分期及其合并癥適當(dāng)選擇2至3種藥物聯(lián)合使用。
目前大多數(shù)用于治療脂肪肝的藥物，幾乎都是以肝臟的生理生化過程為基礎(chǔ)，通過動物實驗的研究結(jié)果而選擇的，目的是促進肝臟脂質(zhì)代謝和加速肝內(nèi)脂肪轉(zhuǎn)運，即所謂的“去脂藥物”?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，有些去脂藥物包括復(fù)合維生素B、膽堿和蛋氨酸，經(jīng)過臨床實踐證明療效并不肯定；水飛薊素、多不飽和卵磷脂（易善力）及熊去氧膽酸等細胞保護劑對某些脂肪肝患者有效，但對另一些脂肪肝患者則無效；丙基硫氧嘧啶和皮質(zhì)類固醇可能也僅對部分酒精性肝炎患者有效；有些藥物（特別是彈性酶、安妥明、苯扎貝特等降血脂藥物），甚至有可能誘發(fā)肝功能損害和加重肝內(nèi)脂肪堆積。因此，脂肪肝患者是否需使用降血脂藥物應(yīng)從降血脂、改善動脈粥樣硬化、防止心腦卒中，以及對肝內(nèi)脂肪沉積、肝細胞損害和纖維化的影響等多方面綜合考慮。有一點可基本肯定的是，大多數(shù)降血脂藥物對于肝內(nèi)脂肪消退作用有限，故單純脂肪肝可能并非應(yīng)用降血脂藥物的指征。
六、中醫(yī)中藥治療
動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，丹參、川芎、決明子、山楂、澤瀉、黃精、大黃等許多中藥可降低血脂、促進肝內(nèi)脂肪消退，甚至具保護肝細胞、防治肝纖維化之功效。中藥最大的優(yōu)點是副作用相對較小，因此具有廣泛的應(yīng)用和開發(fā)前景。但迄今為止，國內(nèi)外還沒有一種療效確切，可使各種脂肪肝完全逆轉(zhuǎn)的中藥方劑。一些在廣告上介紹的所謂治療脂肪肝的特效中藥是不可靠的，這些藥方均未經(jīng)過嚴格的臨床試驗驗證。此外，長期大劑量服用中藥，特別是中藥復(fù)方，也會導(dǎo)致肝腎功能損害等藥源性疾病，切忌對患者進行“中藥無毒”的誤導(dǎo)。
七、注意事項
在脂肪肝的長期治療中尚需注意如下幾點：
（1）過去人們對脂肪性肝疾患，特別是肝纖維化能否發(fā)生逆轉(zhuǎn)是一直很有爭議的。但是近來大量研究表明，脂肪肝即使演變?yōu)橹拘愿窝缀透卫w維化仍為可逆性疾病，完全能夠治愈，即使已發(fā)生脂肪性肝硬化，如能去除病因和控制原發(fā)病，其預(yù)后亦較一般門脈性肝硬化為好。因此，對患者來說，首先應(yīng)給予心理治療，幫助病人提高對脂肪肝的認識，以建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。
?。?）脂肪肝患者即使沒有癥狀、肝功能完全正常，也需接受治療，但治療未必是需要服用各種中西藥物，有時單靠調(diào)整飲食、增加運動以及戒除不良嗜好即可有效防治肥胖、高脂血癥和酒精中毒及其相關(guān)的脂肪肝。
?。?）強調(diào)去除病因和綜合治療的重要性。由于至今尚無防治脂肪肝的特效藥物，事實上將來也不一定會發(fā)現(xiàn)這類靈丹妙藥。因此，脂肪肝患者不應(yīng)對藥物治療產(chǎn)生幻想，如果只把希望寄托在藥物上，而不重視其它治療方法，肯定不會取得滿意的療效，并且可能會誘發(fā)藥源性疾病。
?。?）由于脂肪肝患者常合并其他全身性疾病，而這些疾病有時比脂肪肝的防治更為重要，故在考慮脂肪肝的診療方案時，應(yīng)有整體的觀點，根據(jù)患者脂肪肝的分型和分期及其伴隨疾病狀態(tài)和嚴重程度，制定具體的治療方案。
?。?）對于大多數(shù)脂肪肝來說預(yù)防勝于治療，故應(yīng)對肥胖、酒精中毒等脂肪肝高危人群進行衛(wèi)生宣教及干預(yù)，以減少脂肪肝相關(guān)疾病的發(fā)生，防止脂肪肝的流行。
?。?）大多數(shù)脂肪肝為一慢性疾病，并且復(fù)發(fā)性極高，因此，脂肪肝患者需要長期接受以飲食、運動、行為修正等為主的綜合性治療，但是藥物治療多為短期行為，療程一般6個月至1年，必要時根據(jù)臨床癥狀及實驗檢查結(jié)果“按需進行”，以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)及盡可能減少藥源性疾病的發(fā)生。
八、討論
對于脂肪肝患者應(yīng)積極采取綜合性治療措施以防治脂肪肝相關(guān)疾病及其原發(fā)病。由于脂肪肝的嚴重程度未必與其臨床表現(xiàn)一致，部分患者甚至已發(fā)展為脂肪性肝炎和肝硬化，仍無任何臨床表現(xiàn)；另一方面，體重過重和肥胖者發(fā)生脂肪肝常提示為惡性肥胖，后者與糖耐量異常、高脂血癥和高血壓統(tǒng)稱為“死亡四重奏”，因這類患者極易并發(fā)致命性心腦血管疾病。因此，對于一些健康查體發(fā)現(xiàn)的無癥狀性脂肪肝，即使肝功能酶學(xué)指標(biāo)正常也應(yīng)高度重視，及時采取有效治療措施，以阻止脂肪肝進展和減少心腦血管疾病的發(fā)生。不過治療并非都是服用保肝去脂藥物，去除病因、合理飲食、增加運動、糾正不良行為以及治療并存的其它疾病常常比使用去脂保肝藥物更為有效和重要。藥物在脂肪肝的治療中僅起輔助作用，切勿單純依靠藥物，也不能濫用或長期服用多種藥物，以免增加胃腸道負擔(dān)和肝臟損害，造成不良后果。對于急性脂肪肝應(yīng)高度重視，應(yīng)積極組織搶救，以減少患者的致殘率和死亡率。
