自2005年來，國內(nèi)外在有關(guān)慢性乙肝的基礎(chǔ)和臨床研究上取得了很大進展，為此，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會于2010年底對2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》進行了更新和修訂。新指南的變化主要體現(xiàn)在以下4個方面。
進一步明確抗病毒適應(yīng)證
針對到底什么時候應(yīng)當(dāng)進行抗病毒治療這個問題，新版指南作出了更加明確的詮釋。除了一般的抗病毒標準外，新版指南中還強調(diào)，對HBV DNA持續(xù)陽性而達不到一般抗病毒標準者，具以下情形之一的也應(yīng)考慮抗病毒治療。
?。?）對ALT大于正常上限且年齡＞40歲者。
?。?）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（＞40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。
?。?）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進展證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。
新版指南中，對于代償期乙肝肝硬化患者的抗病毒指征也有所變化：不論ALT是否升高，HBeAg陽性者的抗病毒指征為HBV DNA≥104拷貝/毫升（2005版指南中為HBV DNA≥105拷貝/毫升）；HBeAg陰性者的抗病毒指征為HBV DNA≥103拷貝/毫升（2005版指南中為HBV DNA≥104拷貝/毫升）；對于HBV DNA可檢測到但未達到上述水平者，如有疾病活動或進展的證據(jù)且無其他原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗病毒治療。對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷（酸）類似物。
由此可見，新版指南突出強調(diào)了要及早對代償期乙肝肝硬化患者進行抗病毒治療，以延緩或降低肝功能失代償和肝細胞癌的發(fā)生。
引入“優(yōu)化治療”概念
新版指南引入“優(yōu)化治療”概念，即選擇符合適應(yīng)證的患者，進行規(guī)范的抗病毒治療，并通過評估預(yù)測療效和通過及時調(diào)整治療方案來獲得更好的療效。
（1）如應(yīng)用核苷（酸）類似物，應(yīng)在治療24周時進行評估，如果HBV DNA完全轉(zhuǎn)陰，則繼續(xù)原藥治療，如HBV DNA不轉(zhuǎn)陰，則表明患者未完全應(yīng)答，提示遠期存在耐藥風(fēng)險且療效可能較差，此時應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案進一步優(yōu)化療效。
（2）如應(yīng)用干擾素，治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型是預(yù)測療效的重要因素，治療12周或24周時，HBV DNA水平、HBeAg和HBsAg滴度也是預(yù)測療效的指標。
由此可見，患者在進行抗病毒治療時，早期、定期檢測相關(guān)指標的變化，對預(yù)測療效、調(diào)整方案進而獲得更好的治療效果意義重大。
強調(diào)耐藥管理
耐藥問題是患者長期以來一直非常擔(dān)心的問題。新版指南中強調(diào)了對于耐藥的預(yù)防，以用來減輕患者經(jīng)濟和疾病的雙重負擔(dān)，其主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
?。?）嚴格掌握治療適應(yīng)證：肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是＜30歲時，不宜開始抗病毒治療，尤其是不宜使用核苷（酸）類似物治療。否則，不僅治療效果不好，而且今后真正需要抗病毒治療的時候，可能會因為已產(chǎn)生耐藥而面臨無藥可用的困境。
?。?）謹慎選擇核苷（酸）類似物：如條件允許，開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發(fā)生率低的藥物，以盡量避免耐藥的發(fā)生。
?。?）關(guān)于聯(lián)合治療：對合并HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜選用強效低耐藥的藥物，或盡早采用無交叉耐藥位點的核苷（酸）類似物聯(lián)合治療。
?。?）治療中密切監(jiān)測，盡早對發(fā)生耐藥者給予救援治療，如：定期檢測HBV DNA，及時發(fā)現(xiàn)異常情況以便采取相應(yīng)措施。2005版指南中提到，對于一種核苷（酸）類似物耐藥的患者，可以加用另一種藥物或換用更強效的藥物進行治療。但通過實際臨床使用，由于換用的藥物與原治療藥物存在交叉耐藥位點，隨著療程延長，同樣會產(chǎn)生新的耐藥，疾病進展仍然不能得到控制。因此，新版指南中對出現(xiàn)耐藥如何換藥做出了更明確的規(guī)定，這樣會幫助很多患者少走彎路。
（5）盡量避免單藥序貫治療：有臨床研究顯示，對某一核苷（酸）類似物發(fā)生耐藥后改用其他苷（酸）類似物治療，可篩選出對多種核苷（酸）類似物的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫治療。
明確抗病毒療程
抗病毒治療的療程問題，即什么時候可以停藥，這不僅是醫(yī)生應(yīng)掌握的內(nèi)容，也是患者十分關(guān)心的問題。新版指南中就明確了抗病毒的療程，并指出延長療程可以減少疾病復(fù)發(fā)。
?。?）HBeAg陽性的慢性乙肝患者，使用長效干擾素的療程為1年，服用核苷（酸）類似物的療程為達到血清轉(zhuǎn)換后再鞏固治療1年，且總療程不少于2年。
?。?）HBeAg陰性的慢性乙肝患者，療程則更長，聚乙二醇干擾素α至少使用1年，核苷（酸）類似物總療程不少于2年半。由于核苷（酸）類似物停藥后復(fù)發(fā)率高，延長療效可減少復(fù)發(fā)。
為了獲得較好的治療效果，患者在抗病毒治療時一定要聽從醫(yī)生的建議，切勿自行停藥。
