甲肝:肝外傷
加強伴發(fā)損傷和術(shù)后處理,對降低嚴重肝外傷的死亡率也有重要意義。特別是要注意胸肺損傷的處理和術(shù)后肝腎功能的維護。
全肝損毀或肝撕脫的Ⅵ肝外傷需要肝移植,但這類肝外傷患者病情兇險,常于術(shù)前死亡,少有成功者[2]。
嚴重肝外傷常需要行肝葉切除,目前普遍采用不規(guī)則肝切除,此法適用于Ⅳ,Ⅴ級和少數(shù)Ⅲ級肝外傷患者:①主要血管斷離,遠端組織無血供者;②局限于一側(cè)的廣泛星芒狀破裂者;③一側(cè)肝臟粉碎性損傷或肝葉爆裂者。在嚴重低血容量情況下行肝切除,死亡率高達50%以上。因此,補充血容量,糾正休克是切肝手術(shù)成功的關(guān)鍵。Kasai[4]認為在收縮血壓>60mmHg,動脈血pH>7.2,體溫>32℃,無凝血障礙的情況下才能行肝切除。否則,可先作肝周填塞,積極補液,輸血、糾酸,待情況改善后再作肝除。本組16例行肝切除治療者,常規(guī)作肝周填塞,加快補液、輸血,待收縮血壓回升到60mmHg左右時手術(shù),未阻斷肝門,均順利完成手術(shù)。在切肝過程中,在確切止血的基礎(chǔ)上,盡量保留正常肝組織。有人指出“肝破到哪里就切到哪里”[7]。我們認為,對于少數(shù)嚴重肝外傷要將切除與修補聯(lián)合進行,盡可能保存較多的肝組織。本組2例Ⅴ級肝外傷,切肝后對橫跨左右半肝的冠狀裂口縫合修補,均獲得痊愈。切肝后肝斷面仔細處理后可不用大網(wǎng)膜覆蓋,以利引流。腹腔引流管放置1周后拔除。有肝門部挫傷者,應切除膽囊,膽總管內(nèi)放置T管引管,2周后拔管。本組16例肝切除患者均順利出院,無并發(fā)癥。
紗布填塞止血,方法簡單,止血效果較為確切,但需要2次手術(shù)和(或)長期換藥,較易出現(xiàn)感染、再出血、膽瘺等并發(fā)癥,因而為大多數(shù)外科醫(yī)生所否定。此法僅在下列情況下,適用于少數(shù)Ⅳ,Ⅴ級肝外傷:①大出血難以耐受手術(shù)者;②大量輸血后出現(xiàn)凝血障礙者;③血源缺乏或技術(shù)受限難以行肝切除者。我們認為要盡量避免使用此法。
肝縫合修補和大網(wǎng)膜填塞縫合修補是處理肝外傷的常用手術(shù)方法,簡單,止血效果確切。前者適用于裂口較淺的部分Ⅲ級肝外傷,后者適用于裂口闊而深的Ⅲ,Ⅳ級肝外傷。徹底縫扎處理肝斷面血管、膽管、消除死腔,是這2種方法成功的關(guān)鍵[6]。本組采用上述方法修補Ⅲ,Ⅳ級肝外傷7例,均獲治愈,未出現(xiàn)并發(fā)癥。
嚴重肝外傷患者病情嚴重,采用氣管插管復合全麻較安全,便于管理,也便于胸肺損傷的處理。對于腹部切口暴露不佳者,可在全麻下作胸腹聯(lián)合切口暴露處理肝臟,力求暴露良好,避免牽拉肝臟。本組采用全麻19例,作胸腹聯(lián)合切口9例,均順利完成手術(shù),無并發(fā)癥發(fā)生。
(3)手術(shù)治療 手術(shù)是治療肝外傷的有效方法[5]。通過手術(shù)可達到迅速止血,清除壞死組織及引流腹腔的目的。
?。?)抗休克治療 肝外傷死亡病例中55%~75%是因嚴重出血而死[3]。有研究表明,對于嚴重肝外傷患者,術(shù)前積極抗休克治療,使收縮血壓>60mmHg,縮短轉(zhuǎn)運時間,可明顯降低死亡率[4]。本組患者就診時均有明顯休克表現(xiàn),血壓均<60mmHg,21例血紅蛋白<60g/L。經(jīng)立即建立多個靜脈輸液通道,快速補液、輸血,使血壓回升到60mmHg左右,除1例Ⅵ級肝外傷外,余23例均順利完成手術(shù)。靜脈輸液通道以上肢為佳,必要時作靜脈切開。
?。?)早期診斷 對于肝區(qū)外傷,且有明顯失血和腹膜炎表現(xiàn)者,容易迅速作出診斷。而對于部分閉合性肝外傷,早期診斷較困難,需要進行腹穿或B超等進一步檢查后才能確診。腹穿簡便迅速,準確性高,符合率高達95%以上,為肝外傷的首選檢查方法;必要時作腹腔灌洗可進一步提高診斷率[2]。嚴重肝外傷患者,就診時常有嚴重失血性休克,為了縮短轉(zhuǎn)運時間,要盡量避免做一些不必要的檢查。本組24例入院時均有失血性休克,其中22例閉合性肝外傷腹穿均為陽性,迅速得到確診。
肝外傷占腹部臟器損傷的15%~20%,一般肝外傷的死亡率達31%,嚴重肝外傷的死亡率高達58.4%[1]。早期診斷、積極抗休克治療是降低死亡率,提高嚴重肝外傷救治水平的基礎(chǔ),而正確選擇手術(shù)方法則是關(guān)鍵。
3 討 論
本組治愈23例(95.8%)。無切口感染、腹腔膿腫、膽瘺等并發(fā)癥。1例開放性Ⅵ級肝外傷者,未及手術(shù)即于搶救中死亡。
2 治療結(jié)果
手術(shù)治療23例,其中肝縫合修補4例,大網(wǎng)膜填塞修補3例,不規(guī)則肝切除16例;同時行肺修補4例,脾切除3例,胰尾切除1例。出血量1500~6800ml,平均2850ml。
1.3 治療方法
根據(jù)AAST標準分級,本組肝外傷中Ⅲ級者9例,Ⅳ級10例,Ⅴ級4例(其中撕裂肝左靜脈者1例,撕裂肝右靜脈者3例,2例同時有肝門部挫傷),Ⅵ級1例。
1.2 肝外傷分級
本組男19例,女5例。年齡17~54歲,平均32歲?!≤嚨渹?5例,墜落傷6例,斗毆傷1例,擠壓傷2例。其中閉合性肝損傷22例,開放性肝損傷2例。受傷至入院時間最長5h,最短20min,平均1.2h。24例均有腹痛及明顯的腹膜炎體征,收縮血壓均<60mmHg。血紅蛋白均<90g/L,其中21例<60g/L。22例閉合性肝外傷患者腹穿均為陽性。合并胸肺損傷者7例,合并腹腔其它臟器損傷者12例。
1.1 一般資料
1 臨床資料
嚴重肝外傷是指美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)分級Ⅲ級以上的肝外傷,其出血量大,手術(shù)復雜,死亡率高。近4年來,我院救治嚴重肝外傷24例,治愈率達96%,現(xiàn)報告如下。
摘 要:目的 探討嚴重肝外傷的手術(shù)治療效果。方法 對24例嚴重肝外傷患者的臨床資料進行回 顧性分析。結(jié)果 24例中,肝外傷屬Ⅲ級者9例,Ⅳ級10例,Ⅴ級4例,Ⅵ級1例。1例 未及手術(shù)于搶救中死亡;23例手術(shù)治療;肝縫合修補4例,大網(wǎng)膜填塞修補3例,不規(guī)則肝切除16例。同時行肺修補4例,脾切除3例,胰尾切除1例。23例手術(shù)者均治愈,未發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。結(jié)論 手術(shù)是治療嚴重肝外傷的有效方法。手術(shù)方式的選擇應根據(jù)患者的局部和全身情況,以及當時、當?shù)蒯t(yī)院的條件選擇合理術(shù)式。加強伴發(fā)傷和術(shù)后處理對降低嚴重肝外傷的死亡率有重要意義。
嚴重肝外傷的處理