甲肝:性肝損傷
2鑒別診斷
在一般人群中過(guò)篩慢性肝損傷花費(fèi)是很大的，應(yīng)限于高危人群。在慢性肝損傷時(shí)（除酒精性肝損傷外），ALT恒定比AST高。而在肝硬化的病人中，ALT可以是正常的，而AST保持增加。在所有病人中，TBIL和DBIL及ALT基本上都是正常的，在過(guò)篩中是無(wú)用的。需要過(guò)篩人群:（1）在無(wú)癥狀的高危人群中過(guò)篩慢性肝炎。（2）ALT對(duì)代謝物或藥物誘導(dǎo)的肝損傷是最節(jié)約成本的過(guò)篩試驗(yàn)，有酒精濫用者，應(yīng)加測(cè)AST。（3）在病毒性肝炎的高危人群中，應(yīng)作特殊的病毒學(xué)清檢查（HBsAg和抗-HCV）以及ALT。（4）在抗-HCV陽(yáng)性的人群中證實(shí)慢性HCV感染，應(yīng)作HCV-RNA試驗(yàn)，如果是陰性，且ALT增加，應(yīng)重做HCV-RNA。
1慢性肝損傷的篩查
ALT對(duì)于監(jiān)測(cè)肝損傷是最有用的試驗(yàn)，在HCV病人中，ALT常常在正常和異常之間波動(dòng);在慢性HBV感染的病人中，ALT常不增加，因此，應(yīng)定期測(cè)定ALT，即使初始結(jié)果正常［1］。在慢性HBV和HCV時(shí)，對(duì)于檢測(cè)感染的清除，檢測(cè)病毒標(biāo)志物的清除是最可靠的方法，成功地治療伴隨有HBV-DNA、HBsAg、HBeAg及HCV-RNA的喪失。推薦:（1）ALT是肝臟炎性活動(dòng)最好的標(biāo)志物，但是它限于用在預(yù)測(cè)炎性程度，不能用于估計(jì)纖維化的嚴(yán)重性。（2）在病毒性肝炎時(shí)，病毒標(biāo)志物是肝炎轉(zhuǎn)歸最可靠的標(biāo)志物。（3）在用干擾素和三唑核苷治療的HCV病人中，在治療24周后應(yīng)測(cè)定定性HCV-RNA，以確定潛在的反應(yīng)者。單用干擾素治療的HCV病人中，在治療12周后應(yīng)測(cè)定定性HCV-RNA和ALT以確定無(wú)反應(yīng)者。（4）在未治療的HBV病人中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)HBeAg，一旦HBeAg陰性和抗-HBe陽(yáng)性，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)HBsAg，以確定病毒的清除。（5）在治療的病人中，前4周應(yīng)每周測(cè)定全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板，每3～6個(gè)月應(yīng)測(cè)定甲狀腺激素，如發(fā)生甲狀腺機(jī)能紊亂癥狀，應(yīng)立即測(cè)定ALT，至少每月都應(yīng)測(cè)定ALT。
3監(jiān)測(cè)
如果臨床病史提示酒精濫用或AST>ALT（特別是比ALT高兩倍者），最可能的診斷是酒精性肝炎。實(shí)際上，除肝硬化外，沒(méi)有其他型的慢性肝損傷引起AST高于ALT。藥物也可引起ALT恒定升高，如:磺胺、降膽固醇劑及異煙肼。在ALT增加的病人中，若病毒標(biāo)志物為陰性，沒(méi)有藥物或酒精攝入史，應(yīng)檢查其他原因所致的少見(jiàn)的慢性肝損傷，如非酒精性脂肪肝炎、血色素沉著、自身免疫性肝炎等等。需要檢測(cè)指標(biāo):（1）初步評(píng)價(jià)包括測(cè)定HBsAg和抗-HCV、詳細(xì)地詢問(wèn)用藥史，如果抗-HCV陽(yáng)性，在測(cè)定HCV-RNA已證實(shí)慢性感染。（2）若ALT持續(xù)增高，病毒性標(biāo)志物陰性，應(yīng)檢查抗核抗體（ANA）、鐵及鐵結(jié)合力。（3）年齡在40歲以下的病人中，應(yīng)測(cè)定銅蘭蛋白。（4）如果上述檢查是陰性或不確定，應(yīng)進(jìn)行診斷性肝活檢。
肝細(xì)胞損傷在全世界范圍內(nèi)是常見(jiàn)病，慢性肝病在臨床上是很普遍的，由于慢性肝炎發(fā)展至肝硬化或肝癌是當(dāng)前威脅人類健康的嚴(yán)重疾病。美國(guó)臨床生化研究所（NACB）和美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）關(guān)于診斷肝病推薦準(zhǔn)則，里介紹的準(zhǔn)則用于實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)篩、診斷和檢測(cè)慢性肝損傷。
慢性肝炎的診斷為急性肝炎發(fā)作后，ALT持續(xù)增高>6月。ALT增加1個(gè)月以后（沒(méi)有另外的解釋），或超過(guò)6個(gè)月。在有慢性病毒性肝炎危險(xiǎn)因素的病人中，肝損傷的遺傳原因，或自身免疫肝損傷，或存在肝病的臨床信號(hào)或癥狀時(shí)，ALT短期增加。
慢性肝損傷的臨床診斷
