患者林某，男性，41歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽(yáng)”20余年，腹脹1月，于2008年3月入院。既往有乙肝史及乙肝家族史，逢年過(guò)節(jié)有飲酒史，但飲酒量少。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診醫(yī)生告知乙肝“小三陽(yáng)”不要緊，不需治療，但未告知多少時(shí)間隨訪1次及隨訪內(nèi)容，也未給做HBV DNA檢測(cè)，因而患者2～3年復(fù)查1次肝功能。曾經(jīng)查HBV DNA達(dá)3.56×105拷貝/毫升，ALT為98.4單位/升、AST為72.1單位/升，予以降酶保肝治療，ALT、AST轉(zhuǎn)正常后停藥，一年余未隨訪。入院前2年患者在醫(yī)院隨訪中，ALT為38.9單位/升、AST為52.7單位/升，A/G為38.2/37.9克/升，B超提示是彌漫性肝炎，患者繼續(xù)服用保肝降酶藥。本次入院后，精神委靡，臉色黝黑，皮膚黏膜輕度黃染，雙手肝掌呈陽(yáng)性，腹部隆起，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，兩下肢踝部凹陷性水腫。經(jīng)檢查HBsAg（＋）、HBeAb（＋）、HBcAb（＋），HBV DNA5.76×104拷貝/毫升，肝功能檢查示ALT為520單位/升、AST為357單位/升、TBIL為98.3微摩/升、DBIL為62.2微摩/升、A/G為25/41克/升。B超和CT皆示肝硬化、腹水、脾臟腫大。診斷為HBeAg陰性的慢性乙肝、失代償性肝硬化、脾臟腫大。給予恩替卡韋抗病毒治療，輸注白蛋白以提高白蛋白水平，安體舒通和速尿利尿退腫，并給予促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、復(fù)方甘草酸苷、谷胱甘肽等藥物治療。經(jīng)過(guò)20余日治療，患者下肢水腫和腹水消退，黃疸明顯下降，HBV DNA小于103拷貝/毫升，ALT正常，但AST仍異常，A/G為38/40克/升，出院繼續(xù)門診隨訪。
我國(guó)乙肝“小三陽(yáng)”患者較多，占乙肝患者總?cè)藬?shù)的37％～55％，“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)成“小三陽(yáng)”表示病毒復(fù)制減弱，傳染性小，病情可穩(wěn)定數(shù)年，許多患者仍會(huì)轉(zhuǎn)為“大三陽(yáng)”，HBV DNA陽(yáng)性，進(jìn)入病毒高復(fù)制期，如不每年數(shù)次檢查就不能夠發(fā)現(xiàn)病情變化。另有相當(dāng)部分“小三陽(yáng)”是由于前C區(qū)變異所致，雖然病毒復(fù)制相對(duì)較弱，但并不是始終處于低復(fù)制期，可能數(shù)年后又會(huì)進(jìn)入病毒高復(fù)制期，如不堅(jiān)持檢查，就不會(huì)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，而不予重視，反復(fù)多次肝炎發(fā)作，會(huì)延誤病情，耽誤治療，數(shù)年后不知不覺(jué)會(huì)發(fā)展為肝硬化。因此建議“小三陽(yáng)”患者，只要HBV DNA陽(yáng)性，就應(yīng)該每3個(gè)月查1次HBV DNA、肝功能，如HBV NDA陰性，應(yīng)該每半年檢查1次HBV DNA和肝功能。如HBV DNA檢查病毒載量較高，肝功能檢查異常，根據(jù)ALT的高低決定是否進(jìn)行抗病毒治療。
林先生在20年前發(fā)現(xiàn)“小三陽(yáng)”，因?yàn)闆](méi)有系統(tǒng)定期的隨訪及復(fù)查，直到出現(xiàn)肝硬化腹水才就診入院。在此期間，由于患者沒(méi)有按時(shí)進(jìn)行復(fù)查，延誤了大量時(shí)間，錯(cuò)過(guò)了治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病情嚴(yán)重惡化。患者入院后，在抗病毒治療的同時(shí)進(jìn)行靜脈輸入白蛋白、保肝藥物治療以及利尿劑等藥物對(duì)癥治療，臨床療效較佳，但由于已經(jīng)發(fā)生肝硬化，抗病毒治療及對(duì)癥處理的道路相當(dāng)漫長(zhǎng)。肝硬化治療的關(guān)鍵仍以抗病毒為主。
臨床中發(fā)現(xiàn)，乙肝“小三陽(yáng)”雖然臨床發(fā)病概率相對(duì)較低，但患者不應(yīng)認(rèn)為“小三陽(yáng)”永久都處于安全范圍或認(rèn)為自己無(wú)任何不適而不需定期隨訪檢查，因其發(fā)病可無(wú)癥狀，“隨風(fēng)潛入夜，潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”，如不定期檢查HBV DNA和肝功能，則無(wú)法得知乙肝發(fā)病及病情進(jìn)展。因此，乙肝“小三陽(yáng)”患者應(yīng)懂得去醫(yī)院定期檢查的重要性，不應(yīng)重蹈林先生的覆轍，如能堅(jiān)持每年數(shù)次檢查，則能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，得到有效的治療，防止病情進(jìn)一步惡化。因此，患者對(duì)自身疾病重視不夠，肝病相關(guān)知識(shí)了解太少，以及就診醫(yī)生未能盡到告知義務(wù)，是導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化的重要因素。
