病例十四:慢性乙肝患者飲酒,苦果難咽

    患者姜某,男性,36歲,經(jīng)理,乙肝“大三陽(yáng)”15余年,乏力、納差、下肢浮腫1月,于2007年3月住我院。患者HBV DNA陽(yáng)性伴肝功能異常6年,因同事好友服拉米夫定發(fā)生病毒耐藥,療效不佳,以及本人工作較忙碌,拒絕抗病毒治療,而用保肝降酶藥物治療?;颊咭蚬ぷ麝P(guān)系,經(jīng)常應(yīng)酬飲酒,幾乎每日都要250~400克白酒,偶然飲酒500克以上,時(shí)有醉酒,2004年B超提示有肝硬化。2007年1月因生意繁忙應(yīng)酬不斷,倍感疲勞,但仍未就醫(yī),飲酒照常,1個(gè)月后因乏力、納差、下肢浮腫在家人陪同下到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查肝功能生化指標(biāo)明顯異常,HBV DNA滴度升高,B超示肝硬化多發(fā)結(jié)節(jié)、脾腫大,因療效不佳于2007年3月來(lái)我院就診入院。
  
  入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查情況如下:
  
  HBV M示乙肝“大三陽(yáng)”,HBV DNA3.09×105拷貝/毫升,ALT為874單位/升,AST為651單位/升,A/G為28.2/41.5克/升,TBIL為69.4微摩/升,WBC為3.2×109/升,HB為11.8克/升,PLAT為56×109克/升,AFP為139微克/升,B超示肝硬化、門(mén)靜脈14.5毫米、脾腫大、腹水,腹部CT示肝硬化、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),脾腫大,中等量腹水,診斷e抗原陽(yáng)性慢性乙肝,失代償期肝硬化,脾功能亢進(jìn),門(mén)靜脈高壓。
  
  予恩替卡韋0.5毫克/日抗病毒治療,同時(shí)予甘草酸、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、谷胱甘肽等保肝降酶靜脈滴注,每日補(bǔ)充白蛋白10~20克等對(duì)癥處理,但患者自覺(jué)癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),反而有疲乏、納差、腹脹明顯加重現(xiàn)象。繼治療1周,查HBV DNA4.38×104拷貝/毫升,ALT為264單位/升,AST為431單位/升,TBIL為133.2微摩/升,B超示肝硬化伴脾腫大,大量腹水。經(jīng)病房醫(yī)生討論,停用恩替卡韋,改用拉米夫定100毫克/日治療,同時(shí)加強(qiáng)退黃治療,繼續(xù)補(bǔ)充白蛋白及利尿治療。治療2周,查HBV DNA2.30×103拷貝/毫升,ALT為161單位/升,AST為281單位/升,A/G為39/39.8克/升,TBIL為60.4微摩/升,患者自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn),繼治療2周,查HBV DNA轉(zhuǎn)陰,ALT為44單位/升,AST131單位/升,A/G為41/39.5克/升,TBIL為42.6微摩/升,AFP56.7微克/升腹水消失,患者自覺(jué)癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。于2007年6月出院,囑必須徹底忌酒,繼續(xù)拉米夫定抗病毒及對(duì)癥治療,定期隨訪(fǎng)檢查各項(xiàng)指標(biāo)。2007年12月(出院半年),查HBV M示轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”,HBV DNA陰性,ALT、AST正常,A/G為40.6/37.5克/升。繼續(xù)服藥,并定期隨訪(fǎng)檢查。治療2年余,維持“小三陽(yáng)”,但HBV DNA3.5×103拷貝/毫升,發(fā)生YMDD變異,肝功能正常,加用賀維力繼抗病毒治療,1個(gè)月后HBV DNA小于103拷貝/毫升,肝功能正常,B超仍示肝硬化,肝內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié),仍有脾腫大。
  
  該患者發(fā)現(xiàn)感染乙肝病毒15余年,且查有病毒復(fù)制指標(biāo)多年,每年查ALT升高,由于對(duì)抗病毒藥物了解不夠,而拒絕抗病毒治療,使肝功能反復(fù)波動(dòng),肝組織損傷不斷加重,更嚴(yán)重的是患者因工作關(guān)系幾乎每日要應(yīng)酬飲酒,且每日飲酒量較大,(大多為白酒)并時(shí)有醉酒,更是火上加油,入院之前已發(fā)生混合性肝硬化(乙肝加酒精肝)。
  
  眾所周知,乙肝病毒是較難清除的肝炎病毒,乙肝病毒所致肝硬化絕非一朝一夕,而是病毒不斷復(fù)制,誘發(fā)人體產(chǎn)生特異性免疫致肝細(xì)胞炎癥壞死,肝組織屢遭損傷,肝小葉漸被侵蝕,由此潛移默化數(shù)年至數(shù)十年,才發(fā)展成肝硬化,尤其活動(dòng)性肝炎,肝功能反復(fù)波動(dòng)或像被蟲(chóng)蛀一樣,增生的纖維乘虛伸入,將肝小葉重新劃分、重新組合,這樣慢性活動(dòng)性肝炎就發(fā)展至肝硬化階段,或兩者并存,可以認(rèn)為慢性活動(dòng)性肝炎是肝硬化的前奏,防止乙肝肝硬化應(yīng)從活動(dòng)性肝炎抗病毒治療為重點(diǎn)。
  
  嗜酒可致肝硬化。在“美酒佳釀”背后,蘊(yùn)藏這無(wú)窮的隱匿。酒中所含的酒精,對(duì)人體所造成的損傷是多方面的,但其最大的隱患莫過(guò)于酒精性肝病,嚴(yán)重者則造成酒精性脂肪肝,更有甚者可致酒精性肝炎,兩者均可發(fā)展至酒精性肝硬化。
  
  目前多數(shù)研究認(rèn)為,持續(xù)5年以上每日攝入酒精超過(guò)40克,有48%飲酒者會(huì)有不同程度的酒精性肝病,每日飲80~100克酒精,酒精性肝病危險(xiǎn)增加5倍,每日攝入超過(guò)160克則增加25倍。每日飲含酒精80克酒即可引起ALT升高,持續(xù)大劑量飲酒數(shù)周至數(shù)月,多數(shù)可發(fā)生酒精性脂肪肝或酒精性肝炎,若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上,75%可發(fā)生肝硬化。也有材料發(fā)現(xiàn)每日飲含酒精180克以上的酒,數(shù)年即可發(fā)生酒精性肝硬化,壽命明顯較不飲酒者縮短,因而慢性乙肝患者飲含酒精量高的酒較不飲酒者發(fā)生肝硬化要早15年左右。
  
  本例患者患有慢性乙肝,又每日飲酒繼而發(fā)生肝硬化失代償,是一個(gè)深刻教訓(xùn),勸告慢性乙肝患者:①必須無(wú)條件戒酒,無(wú)論是紅酒、白酒還是啤酒,做到滴酒不沾。②節(jié)假日或有應(yīng)酬時(shí)應(yīng)以飲料替代。③不輕信解酒藥,這些“藥”并不能把吃進(jìn)去的酒“解掉”,只含有提神作用的物質(zhì),使飲酒者感到好像頭腦清醒。④定期檢查HBV DNA、肝功能、B超和CT,如前二者符合抗病毒條件,必須遵循醫(yī)生意見(jiàn)進(jìn)行抗病毒治療。
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