肝臟在維持脂質(zhì)代謝動態(tài)平衡方面起重要作用。正常肝脂質(zhì)含量約為肝濕重的3%～5%，如含量持續(xù)在5%～10%以上時(shí)，則為脂肪肝。正常肝脂質(zhì)組成約3/4為磷脂，1/4為甘油三酯(ＴＧ)，脂肪肝主要為ＴＧ沉積，而磷脂則相對減少。脂肪肝的病因很多，營養(yǎng)失調(diào)在其發(fā)病學(xué)上占有一定地位，其他病因(如肥胖、酒精性)或多或少地與營養(yǎng)失調(diào)有一定聯(lián)系，本文僅介紹營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝之梗概。
1、肝臟在脂質(zhì)代謝動態(tài)平衡中的作用
人體每日從膳食中攝入的脂質(zhì)，95%為ＴＧ，即外源性脂肪，其余為磷脂及膽固醇(酯)。脂質(zhì)在小腸腔內(nèi)經(jīng)膽鹽乳化、胰脂酶水解，生成游離脂酸(ＦＡ)、β-甘油一酯、溶血卵磷脂及膽固醇，并形成混合微膠粒，在抵達(dá)小腸粘膜細(xì)胞后，已消化的脂質(zhì)分解產(chǎn)物被吸收，并在內(nèi)漿網(wǎng)重新合成ＴＧ及磷脂等，在細(xì)胞內(nèi)載脂蛋白作用下，裝配成乳糜微粒(ＣＭ)，借此分泌至淋巴，進(jìn)而轉(zhuǎn)運(yùn)至血循環(huán)。ＣＭ是外源性脂肪由腸粘膜細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至血循環(huán)的一種運(yùn)載形式。
肝臟主要參與內(nèi)源性脂肪的合成與轉(zhuǎn)運(yùn)。肝細(xì)胞主要攝取來自血液中的ＦＡ，也攝取來自門脈血中ＣＭ殘余顆粒水解生成的ＦＡ，還攝取血中糖代謝的三碳化合物轉(zhuǎn)化的ＦＡ。這些ＦＡ在肝內(nèi)經(jīng)以下環(huán)節(jié)進(jìn)行代謝：(1)經(jīng)β-氧化以滿足自身能量代謝的需要;(2)在肝細(xì)胞光面內(nèi)漿網(wǎng)(ＳＥＲ)酯化生成ＴＧ、磷脂及膽固醇酯，故肝臟亦為內(nèi)源性脂肪合成的重要場所。(3)肝臟雖能合成脂肪，但并不能貯存脂肪，已合成者必須適時(shí)地轉(zhuǎn)運(yùn)至體循環(huán);為此，在粗面內(nèi)漿網(wǎng)(ＲＥＲ)利用某些氨基酸合成脫輔基蛋白(Ａｐｏｐｒｏｔｅｉｎ，Ａｐｏ)，特別是Ａｐｏ-Ｂ，它屬于載脂蛋白，即脂蛋白中的蛋白部分。脂質(zhì)不溶于水，必須以可溶性形式才能在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)，這種可溶性形式即脂蛋白，它是在ＳＥＲ-ＲＥＲ的連接處，由Ａｐｏ-Ｂ與脂質(zhì)共同裝配形成的，即極低密度脂蛋白(ＶＬＤＬ)前體，經(jīng)高爾基體形成ＶＬＤＬ微粒，以泡囊形式分泌至血循環(huán)，與ＣＭ的代謝一樣，亦由外周組織攝取、利用與貯存，如果說ＣＭ是外源性脂肪的一種轉(zhuǎn)運(yùn)形式，那么，ＶＬＤＬ則是內(nèi)源性脂肪的一種轉(zhuǎn)運(yùn)形式。外周組織脂肪的攝取、貯存與動員，在餐后主要來自消化吸收的外源性脂肪，而在饑餓時(shí)則來自肝臟合成的內(nèi)源性脂肪，可見肝臟在維持脂質(zhì)代謝動態(tài)平衡方面所起的重要作用;根據(jù)其作用，營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝的發(fā)病環(huán)節(jié)，主要與ＦＡ的過度酯化及/或脂蛋白合成減少有關(guān)，以致ＴＧ合成及其轉(zhuǎn)運(yùn)之間發(fā)生不平衡，引起ＴＧ在肝內(nèi)過度沉積。
2、營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝的病因
2.1營養(yǎng)不平衡：營養(yǎng)的攝入超過機(jī)體的需要(供需不平衡)或營養(yǎng)成分含量比例不平衡。
2.1.1高脂：長期攝入高脂飲食，外源性脂肪吸收增加，導(dǎo)致高脂血癥，肝臟攝?。疲良捌漉セ饔迷鰪?qiáng)，而Ａｐｏ-Ｂ及磷脂合成相對減少，ＴＧ合成超過其轉(zhuǎn)運(yùn)，從而在肝內(nèi)沉積。
2.1.2高糖：長期攝入高糖飲食或輸注糖液，而又缺少適當(dāng)體力活動，攝入的糖在滿足糖原合成后，其代謝生成的三碳化合物，由肝細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)化為ＦＡ，并酯化為大量ＴＧ沉積于肝內(nèi)。
22營養(yǎng)不良、吸收不良或攝入不足。
2.2.1吸收不良：多見于嚴(yán)重慢性炎性腸病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病及小腸旁路術(shù)等，其脂肪肝的發(fā)病率約15%～54%。由于營養(yǎng)成分吸收不良，合成Ａｐｏ-Ｂ及磷脂的成分缺乏，致脂蛋白生成不足，ＴＧ不能適時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)沉積于肝內(nèi)。
2.2.2慢性消耗性疾?。洪L期厭食，攝入的熱量不能滿足基礎(chǔ)代謝的需要，糖皮質(zhì)類固醇分泌增多，交感神經(jīng)活動增強(qiáng)，貯存脂肪動員增加，大量ＦＡ釋放至血液中，并被肝臟攝取，酯化為ＴＧ，超過脂蛋白的轉(zhuǎn)運(yùn)能力沉積于肝內(nèi)。
2.2.3惡性營養(yǎng)缺乏病(Ｋｗａｓｈｉｏｒｋａｒ病)：多見于非州兒童，由于食物中蛋白質(zhì)長期攝入不足，合成Ａｐｏ-Ｂ及磷脂所需的氨基酸嚴(yán)重缺乏，以致脂蛋白合成減少，加之總熱量攝入亦不足，貯存脂肪動員中，ＴＧ合成增強(qiáng)而轉(zhuǎn)運(yùn)減少。
3、營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝的發(fā)病機(jī)理
肝臟氧化ＦＡ的能力有一定限度，酯化ＦＡ的能力無限，合成脂蛋白的能力也有一定限度，故脂肪肝的發(fā)病機(jī)理，可以由于：(1)ＦＡ氧化減少;(2)ＦＡ酯化為ＴＧ大量增加;(3)脂蛋白合成減少;或三者兼而有之。就營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝而言，主要與合成脂蛋白的Ａｐｏ-Ｂ及磷脂的相對性或絕對性減少有關(guān)，茲分述如下。
3.1膽堿或甲基供體相對性或絕對性不足：血漿中磷脂主要來源于肝臟，亦由肝攝取代謝，磷脂的成分主要為卵磷脂，次為腦磷脂。肝臟合成磷脂減少時(shí)，亦不能有效地合成脂蛋白。磷脂的基本結(jié)構(gòu)式中有個(gè)乙醇衍化的基團(tuán)，如此基團(tuán)為膽堿，則構(gòu)成磷脂酰膽堿即卵磷脂，如此基團(tuán)為乙醇胺，則構(gòu)成磷脂酰乙醇胺即腦磷脂。由上式可知：(1)膽堿缺乏時(shí)，卵磷脂合成減少;(2)磷脂酰乙醇胺可通過甲基化(-ＣＨ3)衍生為膽堿，絲氨脫羥基(-ＣＯＯＨ)后再甲基化亦可形成膽堿。故缺乏甲基供體(如蛋氨酸或甲硫氨酸)時(shí)，可影響膽堿進(jìn)而影響磷脂及脂蛋白的合成。動物實(shí)驗(yàn)已表明：在飼料中加入乙醇胺或甲基供體的競爭物，或同時(shí)減少合成甲基所需的前體物質(zhì)如葉酸、維生素Ｂ12等，均可致膽堿合成減少，誘發(fā)脂肪肝。
3.2必需脂酸相對性或絕對性不足：磷脂中的脂酸多為不飽和的多烯脂酸，機(jī)體自身不能合成，必需由食物中攝入，故稱必需脂酸，如其攝入減少或吸收不良，則磷脂合成減少。膽固醇酯中的脂酸亦為多烯脂酸，故膽固醇可與磷脂競爭必需脂酸，長期進(jìn)食高膽固醇膳食，如不相應(yīng)增加必需脂酸供給，亦可導(dǎo)致磷脂合成減少及脂蛋白形成障礙。
3.3合成Ａｐｏ-Ｂ的氨基酸相對性或絕對性不足：長期低蛋白飲食，氨基酸攝入不足或吸收不良，缺乏合成Ａｐｏ-Ｂ所需的氨基酸，如精氨酸、蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸等，以致肝ＲＥＲ合成Ａｐｏ-Ｂ減少。Ａｐｏ-Ｂ分子結(jié)構(gòu)具有疏水性和親水性基團(tuán)，其非極性基團(tuán)與疏水性較強(qiáng)的ＴＧ、膽固醇酯作用，構(gòu)成脂蛋白的核心，其極性基團(tuán)則作用于磷脂、膽固醇，構(gòu)成脂蛋白的表層，可見Ａｐｏ-Ｂ是連接脂質(zhì)成分的樞紐，是構(gòu)成脂蛋白的關(guān)鍵部分，由其所構(gòu)成的脂蛋白，保證了ＴＧ轉(zhuǎn)運(yùn)的穩(wěn)定性與可溶性。一旦Ａｐｏ-Ｂ生成不足，必然引起脂蛋白的形成障礙，以及ＴＧ在肝內(nèi)的沉積;這種情況最常見于引起營養(yǎng)不良的有關(guān)疾病。
4、營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝的臨床表現(xiàn)與診斷
本病多有營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)疾病的病史及其臨床表現(xiàn)，如攝入營養(yǎng)過?；虿黄胶?，吸收不良綜合征，慢性消耗性疾病等。輕癥患者一般無臨床表現(xiàn)，中、重度者多呈慢性肝病非特異性癥狀，如乏力、納差、惡心、腹脹、右下腹不適或疼痛等，重癥患者可出現(xiàn)輕度黃疸、營養(yǎng)不良性浮腫及多種維生素缺乏癥。肝臟呈輕、中度腫大，邊緣鈍，質(zhì)地中等。血清轉(zhuǎn)氨酶(ＡＬＴ、ＡＳＴ)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-ＧＴ)及堿性磷酸酶(ＡＬＰ)可呈輕、中度增高;重癥患者血清總膽紅素含量可超過正常值。營養(yǎng)失衡者常見高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥及高脂酸血癥，營養(yǎng)不良者常見低脂血癥，主要為血漿磷脂含量減少，或伴低蛋白血癥。染料排泄試驗(yàn)(ＩＣＧ)異常。診斷宜根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷，Ｂ超及/或ＣＴ檢查對臨床診斷有重要參考價(jià)值，在Ｂ超引導(dǎo)下肝穿刺活體組織學(xué)檢查可資確診。本病在糾正營養(yǎng)失調(diào)后，肝內(nèi)沉積的脂肪可逐漸消退趨于正常，若同時(shí)伴有肝細(xì)胞炎癥、壞死病變者，可發(fā)展至肝纖維化，進(jìn)展至肝硬化者少見。
