甲肝:肝臟移植術(shù)
受體也須理解風(fēng)險、利益和移植失敗的替代治療方法。供體和受體沒有關(guān)聯(lián)時,醫(yī)生要有決定權(quán)。大多數(shù)器官捐獻者是病人的家庭如果上述檢查出現(xiàn)異常,應(yīng)進一步作相關(guān)的檢查。肝臟活檢可選擇地進行,不必做為常規(guī)檢查。如果上述檢查發(fā)現(xiàn)異常,則有必要行肝臟活檢。但也有人認為肝臟活檢應(yīng)做為常規(guī),因為在健康供體中,有1%～9%存在非酒精性肝病。另外,肝臟絕對體積和功能體積之間存有差異,肝臟內(nèi)有大量脂肪,計算移植物/受體體重比時應(yīng)除外肝內(nèi)脂肪重量。此外,肝臟活檢有時能發(fā)現(xiàn)其他異常病理克羅拉多大學(xué)的資料顯示,在100例擬行活體肝移植的受體中,51例被剔除,原因為8例即將等到尸體供肝,4例拒絕接受評估,6例不能負擔(dān)起經(jīng)費,33例為其他各種原因,包括醫(yī)療的、心理社會的和外科的原因。49例合格的受體只有26例找到了合適的供體,但有9例因醫(yī)療原因而不適合,2例不愿接受,結(jié)果僅15例施行了活體肝移植。Marcos的資料表明,肝臟移植術(shù)270例供體中1例死亡,死亡率約0.5%,并發(fā)癥發(fā)生率為17%,其中較重的并發(fā)癥為7%,包括再次手術(shù)1.5%,終止肝切除術(shù)3%。受體的結(jié)果非常好,存活率占88%,12%的死亡率主要因為敗血癥而引起,也包括膽道并發(fā)癥或其他并發(fā)癥。活體肝移植的供體和受體雙方的結(jié)果均令人滿意。
英國皇家大學(xué)醫(yī)院和美國加州大學(xué)經(jīng)驗表明,劈裂式肝移植受體的生存率與全肝移植受體生存率相近。與減體積肝移植相比,劈裂式肝移植更好地利用了尸體供肝,肝臟移植術(shù)使以前減去的那部供肝可以移植給小兒。原位劈分技術(shù)比離體技術(shù)好目前重點在于準確評價供體和受體,較為統(tǒng)一的觀點是劈裂式肝移植最適合Ⅱb級病人而不是Ⅱa級,Ⅲ級病人則有更多的時間等待。另外,移植肝/受體體重比例應(yīng)大于1%,活體肝移植時以移植肝/受體體重比例大于1%來決定合適的移植肝體積以發(fā)揮供肝功能。歐洲移植登記處資料表明,劈裂式肝移植的生存率正在接近全肝移植。醫(yī)生總結(jié)了美國器官共享聯(lián)合網(wǎng)（UNOS）成人-小兒肝移植的資料,當(dāng)時只有12個移植中心活體肝移植例數(shù)超過10例,所以經(jīng)驗相對有限。器官短缺的現(xiàn)實促進了成人-成人活體肝移植的發(fā)展。1998年,只有3個中心開展了活體肝移植,到2000年,則有32個中心施行了1例以上的活體肝移植。要開展好活體肝移植,首先必須確保供體的安全,另外,受體也要能獲得滿意的結(jié)果,費用也須合理。活體肝移植通常將Ⅴ～ⅤⅢ段作為右葉,偶爾也擴大右葉,即所謂的右三葉,包括了左內(nèi)葉即Ⅳ段。擴大右葉主要是移植給根據(jù)移植肝/受體體重比確定較大的受體。受體較小時可使用左葉,即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段。左外葉則可移植給更小的受體。許多中心認為,活體肝移植不適合應(yīng)用于Ⅱ肝臟移植術(shù)a級病人,這些病人移植全尸肝更好。移植物多大才能保證移植物的功能,這主要由實踐經(jīng)驗得出的移植物/受體體重比來決定。這個比例至少是0.8%,甚至1%以上。通常不僅肝臟大小需要評估,而且要通過CT或MRI了解血管和膽道的解剖結(jié)構(gòu)。選擇合適的供體時必須非常認真。必須遵循的原則有：捐獻器官者必須要有信心,完全自愿而不是強迫,醫(yī)療上和心理社會上的狀態(tài)穩(wěn)定,完全了解作為捐獻者的利益和風(fēng)險。
過去劈分供肝在一"背突的"手術(shù)臺肝臟移植術(shù)上進行,也就是所謂的離體技術(shù)。這一技術(shù)使得供肝冷缺血時間延長,影響了移植肝的功能。20世紀80年代末始,在劈裂式肝移植的初始階段常使用這一技術(shù),并延續(xù)了3～4年。顯然,進行這樣的肝移植,需要2個中心或1個中心的2個手術(shù)組?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生采用原位劈分肝臟,即在尸體內(nèi)將肝臟劈分。原位劈分技術(shù)可減少手術(shù)并發(fā)癥,尤其是出血和膽道并發(fā)癥。在心臟尚未停跳的尸體上進行操作,醫(yī)生在取出肝臟以前更容易控制出血和膽漏。近來原位技術(shù)有很大提高,多個移植中心的經(jīng)驗表明,劈裂式肝移植結(jié)果可以與全肝移植相比。另外,并不是所有的尸肝均適合劈裂式肝移植,這需要仔細分析受體和供肝的特點。據(jù)估計,大約26%～20%的尸肝可劈分,亦有文章報道為15%～25%歐洲一組劈裂式肝移植中,劈分50個供肝,獲得共100個移植肝。在選擇Ⅱb和Ⅲ級的病人中,移植肝和病人的生存率分別為72%和80%。Ⅰ級和Ⅱa級的病人中,移植肝和病人的生存率為55%和58%。肝臟移植術(shù)Ⅱa級病人不適合劈分肝移植,危險太大,而Ⅰ級病人較適合。
雖然還沒有十分有效的藥物可以預(yù)防乙型肝炎的復(fù)發(fā)，但也有一些藥物表現(xiàn)出一定的療效，如乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）在術(shù)中、術(shù)后作預(yù)防注射，有良好效果，特別是長期應(yīng)用者。使用拉咪呋啶預(yù)防和治療移植后HBV再感染是有肯定效果的：絕大多數(shù)患者都能很好耐受，如與乙肝免疫球蛋白(HBIg)聯(lián)用能提高預(yù)防效果，能預(yù)防和控制移植后HBV再感染所致的肝臟炎癥，部分患者能在機體免疫協(xié)同作用下徹底清除HBV。肝臟移植術(shù)常用的方法是將肝臟的左外葉（Ⅰ、Ⅲ段）移植給小兒,右葉移植給成人。肝臟的大小極少能分成左右葉而適合移植給兩個成年人。過去供肝劈分后僅使用了一部分,浪費另外一部分。劈裂式肝移植的優(yōu)點之一是避免成人尸肝專門分配給小兒而造成的供肝浪費。
