(1)慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者:對慢性HBV攜帶者,應(yīng)動員其做肝組織學(xué)檢查,如肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≤4,或≤G2炎癥壞死者,需進行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者,建議暫不進行治療。非活動性HBsAg攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每3~6個月進行生物化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查,一旦出現(xiàn)ALT≤2×ULN,且同時HBV-DNA陽性,可用IFNα或核苷(酸)類似物治療(Ⅱ-2)。
?。?)HBeAg陽性慢性乙型肝炎病人:對于HBV-DNA定量≤1×105拷貝/ml,ALT水平≤2×ULN者,或ALT<2×ULN,但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≤4,或≤G2炎癥壞死者,應(yīng)進行抗病毒治療??筛鶕?jù)具體情況和病人的意愿,選用IFNα(ALT水平應(yīng)<10×ULN)或核苷(酸)類似物治療。對HBV-DNA陽性但低于1×105拷貝/ml者,經(jīng)監(jiān)測病情3個月,HBV-DNA仍未轉(zhuǎn)陰,且ALT異常,則應(yīng)抗病毒治療(Ⅲ)。
?、倨胀↖FNα:5MU(可根據(jù)病人的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量),每周3次或隔日1次,皮下或肌內(nèi)注射,一般療程為6個月(Ⅰ)。如有應(yīng)答。為提高療效亦可延長療程至1年或更長(Ⅱ)。應(yīng)注意劑量及療程的個體化。如治療6個月無應(yīng)答者,可改用其他抗病毒藥物。
?、赑egIFNα-2a:180μg,每周1次,皮下注射,療程1年(Ⅰ)。劑量應(yīng)根據(jù)病人耐受性等因素決定。
③拉米夫定:100mg,每日1次口服。治療1年時,如HBV-DNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限,ALT復(fù)常,HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者,建議繼續(xù)用藥,直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換,經(jīng)監(jiān)測2次(每次至少間隔6個月),仍保持不變者可以停藥(Ⅱ),但停藥后需密切監(jiān)測肝臟生物化學(xué)和病毒學(xué)指標。
?、馨⒌赂mf酯:10mg,每日1次口服。療程可參照拉米夫定(Ⅱ)。
⑤恩替卡韋:0.5mg(對拉米夫定耐藥病人為1mg),每日1次口服。療程可參照拉米夫定。
(3)HBeAg陰性慢性乙型肝炎病人:HBV-DNA定量≤1×104拷貝/ml,ALT水平≤2×ULN者,或ALT<2ULN,但肝組織學(xué)檢查顯示KnodellHAI≤4,或G2炎癥壞死者,應(yīng)進行抗病毒治療。由于難以確定治療終點,因此,應(yīng)治療至檢測不出HBV-DNA(PCR法),ALT復(fù)常。此類病人復(fù)發(fā)率高,療程宜長,至少為1年(Ⅰ)。因需要較長期治療,最好選用IFNα(ALT水平)應(yīng)<10×ULN或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療。對達不到上述推薦治療標準者,則應(yīng)監(jiān)測病毒變化,如持續(xù)HBVDNA陽性,且ALL異常也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ)。
?、倨胀↖FNα:5MU,每周3次或隔日1次,皮下或肌內(nèi)注射,療程至少1年(Ⅰ)。
?、赑egIFNα-2a:180μg,每周1次,皮下注射,療程至少1年(Ⅰ)。
③阿德福韋酯:10mg,每日1次口服,療程至少1年。當(dāng)監(jiān)測3次(每次至少間隔6個月)HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限和ALT正常時可以停藥(Ⅱ)
?、芾追蚨ǎ?00mg,每日1次口服,療程至少1年。治療終點同阿德福韋酯(Ⅱ)
⑤恩替卡韋:0.5mg(對拉米夫定耐藥病人為1mg),每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯。
?。?)代償期乙型肝炎肝硬化病人:HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≤105拷貝/ml,HBeAg陰性者為HBVDNA≤104拷貝/ml,ALT正?;蛏?。治療目標是延緩和降低肝功能代償和HCC的發(fā)生。
①拉米夫定:100mg,每日1次口服。無固定療程,需長期應(yīng)用。
?、诎⒌赂mf酯:10mg,每日1次口服。無固定療程,需長期應(yīng)用。
③干擾素:因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能,應(yīng)十分慎重。如認為有必要,宜從小劑量開始,根據(jù)病人的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量(Ⅲ)
(5)失代償期乙型肝炎肝硬化病人:治療指征為HBVDNA陽性,ALT正?;蛏?。治療目標是通過抑制病毒復(fù)制,改善肝功能,以延緩或減少肝移植的需求,抗病毒治療只能延緩疾病進展,但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝功能衰竭,因此,屬禁忌證(Ⅱ)。
對于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化病人,在其知情同意的基礎(chǔ)上,可給予拉米夫定治療,以改善肝功能,但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異,應(yīng)及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物(Ⅱ-2)
?。?)應(yīng)用化療和免疫抑制藥治療的病人:對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制藥(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者,即使HBV-DNA陰性和ALT正常,也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定,每日100mg,化療和免疫抑制藥治療停止后,應(yīng)根據(jù)病人病情決定拉米夫定停藥時間(Ⅱ-1,Ⅱ-3)。對拉米夫定耐藥者,可改用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā),甚至病情惡化,應(yīng)十分注意。
(7)肝移植病人:對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病病人,應(yīng)于肝移植術(shù)前1~3個月開始服用拉米夫定,每日100mg口服,術(shù)中無肝期加用HBIG,術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日800U,以后每周800U),并根據(jù)抗-HBs水平HBIG劑量和用藥間隔(一般抗-HBs谷值濃度至少大于100~150mU/ml,術(shù)后半年內(nèi)最好大于500mU/ml),但理想的療程有待進一步確定(Ⅱ-1)。對于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。
?。?)其他特殊情況的處理
?、倨胀↖FN-α治療無應(yīng)答病人:經(jīng)過規(guī)范的普通IFN-α治療無應(yīng)答病人,再次應(yīng)用普通IFN-α治療的療效很低(Ⅱ)??稍囉肞egIFNα-2a或核苷(酸)類似物治療(Ⅲ)。
?、趶娀委煟褐冈谥委煶跏茧A段每日應(yīng)用普通IFN-α,連續(xù)2~3周后改為隔日或每周3次的治療。目前對此療法意見不一,因此不予推薦(Ⅲ)。
?、蹜?yīng)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療:拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變,出現(xiàn)“反彈”,建議加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物(Ⅰ)并重疊1~3個月根據(jù)HBVDNA檢測陰性后撤換拉米夫定,也可使用IFN-α(建議重疊用藥1~3個月)。
?、芡S煤塑眨ㄋ幔╊愃莆锖髲?fù)發(fā)者的治療:如停藥前無拉米夫定耐藥,可再用拉米夫定治療,或其他核苷(酸)類似物治療。如夫禁忌證,亦可用IFN-α治療(Ⅲ)。
?。?)兒童病人:12歲以上慢性乙型肝炎病兒,其普通IFN-α治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似,劑量為3~6MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基礎(chǔ)上,也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療(Ⅰ)。