慢性乙型肝炎是否越早治療越好的兩種觀點
慢性乙型肝炎是否需要治療？這不是一個問題，不容置疑，需要治療。但慢性乙肝患者何時接受現(xiàn)有的治療手段進行抗病毒治療？是否越早治療越好？這是個問題。對此抗病毒治療時機的問題，在肝病界一直爭論不斷。
第一種觀點。有些學者贊同治療慢性乙型肝炎越早越好，有效地治療可以改變不良預后。具體說來有以下理由：
?、僖驗槟壳吧袥]有可預測終生疾病進展的因子，所以所有的慢性乙肝病毒感染的兒童都應該治療。況且還可以防止慢性乙肝病毒在兒童中的傳播。
?、谕瑯拥睦碛蓭Ф镜穆砸倚透窝壮扇艘矐摫M早治療。更為重要的是可防止導致急性乙型肝炎的性傳播并且同時減少社會歧視和求職不利的窘境。
?、墼诼砸倚透窝椎募毙约又仄?，早期治療可以提高預后。
④具有急性肝炎的慢性乙肝患者應早期治療以預防并發(fā)癥。隨著更為有效地治療藥物和試劑的產(chǎn)生，治療指南將會有大的改動。
?、輲в羞M展期纖維化和肝硬化的慢性乙肝患者應盡早治療。有證據(jù)表明盡早治療可阻止疾病進展以及肝細胞癌的發(fā)生。
第二種觀點。另有一些學者卻反對“治療慢性乙型肝炎是否越早越好”這種觀點。他們認為近來的治療結果表明在慢性乙肝的早期由于機體對HBV的免疫反應較弱，治療的持續(xù)性反應效率較低。他們認為在沒有特別有效并且安全的治療手段的現(xiàn)狀下，對處于免疫耐受階段的慢性乙肝患者采用“等待和監(jiān)測”法，雖不能說是最好的方案，但在目前這種醫(yī)學技術狀態(tài)下，這種做法對患者是最有利的。其立論依據(jù)如下：
?。?）治療方案的制定需多因素考慮：盡管在過去的十幾年中慢性乙型肝炎的治療取得了長足的進步，然而現(xiàn)有治療方法的療效并不是很令人滿意的，僅僅在很少一部分患者中取得了持續(xù)的治療后反應。并且保持治療反應需要長期的治療，這就帶來了治療費用的提高以及藥物耐受和副作用的危險。因此，決定開始治療時必須認真考慮患者長期的益處、長期費用、副作用等安全性問題以及病人意愿、年齡、其他原因和肝病的可能嚴重度之間的平衡。
?。?）免疫耐受期需要隨訪監(jiān)測：慢性HBV感染的自然病史分為四個階段：免疫耐受期、免疫清除期、HBeAg陽性的慢性肝炎非活動性攜帶期和再活動期（HBeAg陰性的慢性肝炎）。《慢性乙肝防治指南》認為因為抗病毒治療可降低肝壞死炎癥以及肝病的進展，所以無論是HBeAg陽性還是陰性的慢性肝炎均須治療。對于血清中HBV-DNA低水平或檢測不到的非活動性攜帶者以及谷丙轉氨酶（ALT）水平正常的患者不推薦治療，尤其是在當前缺乏特效治療方法的現(xiàn)狀下，所有的治療手段都不能徹底消除HBV及乙肝表面抗原（HBsAg）或防止將來的再活動，因此，對這些攜帶者，雖有進展到慢性肝炎肝功能異常的可能，也只能是予以定期隨訪檢測，擇機治療，而不能是簡單的越早治療越好。
其實，對于慢性乙肝患者何時開始抗病毒治療的爭論，主要是針對疾病的第一階段——免疫耐受期。慢性HBV感染的免疫耐受期的特征有HBsAg、HBeAg的表達，HBV-DNA的高血清水平（107～1010拷貝/毫升），持續(xù)正常ALT水平以及如果做肝活檢時的低水平或無肝炎癥和纖維化。處于免疫耐受期的典型患者是圍生期感染HBV的年輕（<30歲）亞洲患者。多種研究發(fā)現(xiàn)此時期的患者的免疫細胞缺乏對HBV的攻擊反應能力，機體免疫系統(tǒng)與HBV“和平共處”。但是，需要指出的是免疫耐受并不是持續(xù)穩(wěn)定不變的，這期間可發(fā)生慢性乙肝的急性發(fā)作或ALT升高的表現(xiàn)，此時可能是抗病毒治療時機，也有可能還需繼續(xù)觀察，因為縱向的隨訪研究觀察到的ALT升高及慢性乙肝急變期表明“免疫耐受”是可逆的，也就是說有些患者發(fā)作一次又會回到免疫耐受狀態(tài)。
?。?）缺乏對免疫耐受期有效治療的藥物：乙型肝炎的治療目的是預防不利臨床治療結果：肝硬化、肝衰竭和肝細胞癌。HBeAg陽性的患者治療最終目標是從HBeAg到伴抑制HBV-DNA血清滴度至<100000拷貝/毫升及ALT正常的抗HBeAg血清轉換。長期的隨訪研究表明有反應者可提高臨床后果。直覺上，如果治療較早及不可逆的肝損發(fā)生之前起反應可取得最大的益處。因此，處于免疫耐受期的乙肝患者是理想的治療候選者，這為有效的治療提供可行性。
目前已通過的治療方法的有效性是什么？
目前已通過的慢性乙型肝炎治療方法包括：標準干擾素-α （IFN-α）、長效干擾素-α（PEG IFN-α）、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋以及替比夫定，這些藥物在免疫耐受期的乙肝患者中是否起作用均有待于進一步的研究。
?。?）為什么在免疫耐受期的乙肝患者中不推薦治療：乙肝治療的目標是防止不良臨床后果。達到此目的需要治療能導致持續(xù)性治療后病毒學反應或通過持續(xù)治療來保持治療反應。后一種方法只有在治療是安全、可承受且長期治療的不良反應可被忽略時才可施行。而這種方法目前尚不存在。因此，因為目前治療方法取得的長期利益并不能抵消長期的消耗、副作用以及藥物耐受，所以在免疫耐受期的乙肝患者中并不推薦治療。當免疫耐受被打破且HBeAg保持陽性以及ALT升高超過6個月的患者可推薦治療。在此階段的治療將更有效并且患者可因為縮短了活動性肝損害期而獲益?？傊?，處于免疫耐受期的乙肝患者是理想的治療候選者，給他們提供有效治療是可行的。直到那時，這些“免疫耐受”患者應該檢測并等到時機成熟時開始實行治療。
綜上所述，慢性乙肝何時開始進行必要的抗病毒治療，還需要進一步更大范圍的臨床研究來決定，至今尚不能有個明確的定論，這有賴于未來更有效的新方法、新手段的開發(fā)和理論上的突破。依據(jù)現(xiàn)有的條件，結合我國國情和國人的病情特點，中華醫(yī)學會感染病學分會和肝病學分會于2005年聯(lián)合提出了《慢性乙型病毒性肝炎的防治指南》（以下簡稱《指南》），詳細描述的慢性乙肝相關的診斷、治療和預防方案，給大家明確了比較可行的診治規(guī)范。當然，《指南》也不是一成不變的法律式條文，隨著科學的發(fā)展和大家對慢性乙肝認識的進步，《指南》也將會做出相應的改動，以適應發(fā)展的需要。
