肝性腦病的具體分期
前驅(qū)期：輕度性格改變和行為異常，如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地大小便?；卮饐栴}尚準(zhǔn)確，可出現(xiàn)撲翼樣震顫，緊握病人的手可感到其抖動。
昏迷前期：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減退，對時間、地點、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和連線圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常。經(jīng)常出現(xiàn)睡眠倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁而被誤認(rèn)為是一般精神病。此時，病人有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣等。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調(diào)。
昏睡期：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間病人呈昏睡狀態(tài)，但仍可以喚醒。醒時可以應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。仍然能引出撲翼樣震顫。肌張力增加，四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。
昏迷期：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，因為病人不能合作，撲翼樣震顫不能引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。
感染 常見感染部位為呼吸道、泌尿道、膽道及腹腔。這主要是由于患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能下降，也與患者昏迷及腸道屏障功能下降有關(guān)。血象檢查多表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)升高＞10×109/L，以中性粒細(xì)胞升高為主，有肝硬化基礎(chǔ)的病人，由于存在脾功能亢進(jìn)，本身白細(xì)胞總數(shù)降低，即使出現(xiàn)感染，其白細(xì)胞總數(shù)可能也處于正常范圍。
重型肝炎并發(fā)感染中以腹腔感染最為常見，自發(fā)性腹膜炎近年來國內(nèi)報道日漸增多，其發(fā)病率各地報道不一，為4.3％～24.7％。出現(xiàn)院內(nèi)自發(fā)性腹膜炎者常先后或同時伴有其他部位感染，特別是口腔感染及肺部感染較為常見，并與肝性腦病、上消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥共存，病死率較高。預(yù)防和治療院內(nèi)自發(fā)性腹膜炎需要采取綜合措施。由于本病是在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)展而成，重型肝炎本身癥狀復(fù)雜，因此其臨床表現(xiàn)多不典型。
黃疸 絕大多數(shù)患者有黃疸，并呈進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為皮膚黏膜黃染、鞏膜黃染，尿如濃茶水色，大便顏色正?；蜃儨\，伴有皮膚瘙癢，嚴(yán)重者，分泌汗液亦為黃色。
出血 50％～80％暴發(fā)性肝功能衰竭會發(fā)生出血，常見的部位為上消化道、皮下、鼻腔等，顱內(nèi)出血也可以發(fā)生，往往后果嚴(yán)重。重型肝炎并發(fā)上消化道出血是臨床常見的急癥，有時常常誤診，應(yīng)引起重視。最常見的為應(yīng)激性或門脈高壓性胃黏膜腐蝕性糜爛和凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起的出血，其次是食管、胃底曲張靜脈破裂出血。
上消化道出血依據(jù)出血性質(zhì)、部位、出血量與速度有不同的表現(xiàn)。黑糞是上消化道出血必有的表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出血量較少或出血速度慢可無嘔血。反之，幽門以下出血量大、速度快，可因血反流入胃而嘔血。急性大量失血可表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力，突然站起可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體發(fā)冷、心率加快、口唇發(fā)紺、呼吸急促等。早期診斷和及時采取有效治療措施直接影響本病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。
因此，存在下列情況時應(yīng)警惕上消化道出血的可能：①存在重型肝炎，如急性、亞急性或慢性重型肝炎；②大便隱血試驗強陽性；③嘔血或黑便；④無其他原因可解釋的心跳加快、血壓下降或休克；⑤血紅蛋白進(jìn)行性下降<7克；⑥凝血酶原時間>30秒或凝血酶原活動度<20％。
重型肝炎并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的臨床特點：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血；②不能用肝病解釋的微循環(huán)障礙或休克；③廣泛性皮膚黏膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或原因不明的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；④抗凝治療有效。
肝腎綜合征 重型肝炎患者出現(xiàn)少尿、低尿鈉（<10mmol/L），擴張血容量后腎功能無改善即可初步診斷為肝腎綜合征。早期表現(xiàn)為少尿，隨后出現(xiàn)無尿，起病可急驟，也可較為隱襲。大多數(shù)病人都有大量腹水和黃疸，患者癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為食欲不振、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、血壓降低，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，腎小球濾過率降低，血肌酐＞1.5mg/dl或24小時肌酐清除率<40ml/min；對治療反應(yīng)差。半數(shù)以上病人可合并出現(xiàn)肝性腦病。早期尿檢查可正常，中后期可有微量蛋白、紅白細(xì)胞及少量管型，其特點與腎炎所致尿毒癥相反。僅少數(shù)肝腎綜合征患者對治療有效，多數(shù)持續(xù)加重，直至死亡。
肝腎綜合征的表現(xiàn)分為肝腎綜合征前期（氮質(zhì)血癥前期）和癥狀明顯期意義不大，因為重型肝炎患者尿量減少與腎功能變化往往在較短時間內(nèi)出現(xiàn)并呈進(jìn)行性加劇，臨床上很難分期。
主要標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性肝功能衰竭伴門靜脈高壓；②腎小球濾過率降低，血尿素氮、肌酐升高；③排除低血容量休克、藥物性腎中毒、細(xì)菌性感染、腎小球腎炎等其他原因引起的腎衰竭；④停用利尿藥和擴張血容量后，腎功能無顯著改善；⑤超聲檢查無尿路梗阻和腎實質(zhì)性病變。
次要標(biāo)準(zhǔn)：①尿量<500ml/d；②尿納<10mmol/L；③尿滲透壓＞血漿滲透壓；④尿紅細(xì)胞<50/HP，尿蛋白<500mg/d；⑤血鈉<130mmol/L。
